Musicoterapia y tratamiento del dolor. Estado del Arte.
Jorge Zain.
La Musicoterapia, entendida como una disciplina científica cuyo objeto de estudio es la aplicación terapéutica de la música, esta siendo aceptada e incluida en una creciente cantidad de equipos de profesionales de la salud, tanto en la Argentina como en otras partes del mundo.
Existen diversos métodos y técnicas de Musicoterapia activa y receptiva que han sido utilizados desde hace muchos años en la practica clínica por profesionales musicoterapeutas en todo el mundo, los cuales han resultado efectivos y útiles .
La mayor parte de la literatura existente acerca de la Musicoterapia en los últimos 20 años, principalmente en nuestro país, hace referencia a intervenciones en el campo de la psicosis y los trastornos generales del desarrollo. Sin embargo, en la actualidad, la Musicoterapia esta siendo aplicada en una gran variedad de poblaciones clínicas.
En condiciones clínicas como el estrés quirúrgico, y el dolor crónico y agudo, la música ha demostrado ser una importante intervención terapéutica. Se han realizado investigaciones en Alemania y en el marco de la Sociedad Internacional de Música en Medicina, focalizadas en la aplicación de estímulos musicales en condiciones quirúrgicas y en tratamientos del dolor (Spintge, 1982, Spintge y Droh, 1987, 1991, Hatano, Oyama, Kogure, Okura y Spintge, 1983).
Según refiere Spintge, en condiciones de dolor crónico, la percepción consciente, la autoestima y los sentimientos subjetivos, están tan deteriorados como los sistemas de regulación cardiovascular y cardiorespiratorios, el control hormonal, así como los sistemas de procesamiento de la información motora, sensitiva y perceptiva. Considerando la enfermedad como un fenómeno holístico, que demanda un abordaje terapéutico que incluya aspectos emocionales, psicológicos, sociales y biológicos, se han testeado intervenciones que no sean la farmacológica, incluyendo estímulos olfatorios, ópticos y acústicos. En mas de 120000 pacientes, los resultados clínicos demostraron que se alcanzo una mayor reducción de la ansiedad y el dolor mediante el uso de la música (Spintge, 1999).
Según el citado autor, la aplicación terapéutica de la música dentro de un tratamiento multimodal del dolor agudo y crónico puede impactar en diferentes niveles de reacciones de stress y procesamiento del dolor.
Por un lado, según el autor, la influencia de la música (un estímulo muy complejo) en la conciencia es muy poderosa en comparación con otros estímulos ambientales. Por otro lado, centros subcorticales de procesamiento del dolor y control emocional tales como el sistema límbico están directamente inhibidos. Además, las estructuras inhibitorias del dolor descendentes del sistema nervioso central se activan en la manera en que Melzack y Wall (1965, 1976) han descripto en su adaptada versión de la “teoría de control de puertas” (gate control theory).
A su vez, el nuevo concepto de la neuroplasticidad (neuroplasticity) explica la reprogramación genética de las células de la raíz del nervio dorsal (dorsal root nerve cells) que han sido previamente sensibilizadas contra la entrada del dolor (Zieglagaensberger, 1998). “…Estos conceptos nos fuerzan a reconsiderar el rol de las así llamadas terapias complementarias en general, porque encontramos que el genoma de las células nerviosas puede ser reprogramado, por ello cambian sus capacidades funcionales. Este proceso era considerado imposible pocos años atrás. Además la entrada continua de un estímulo idéntico influye sobre esa reprogramación...”
Otra meta de la influencia de la música sobre la percepción del dolor, según sostiene Spintge, tiene que ver con la detonisación muscular musicogénica (musicogenic muscle detonisation). La propiocepción de los músculos esqueléticos influye en los estados emocionales y en la percepción del dolor, y vice versa (Gellhorn, 1964; Roederer, 1985; Simons, 1988).
También está bajo discusión el impacto directo de decrecimiento del dolor que tiene la música en la formación reticular y el tálamo en el sistema nervioso central (Roederer, 1985; David, 1985). Este proceso reduce la sensibilidad de otras áreas en la corteza para la entrada de señales de dolor, y reduce la liberación de hormonas del stress y catecolaminas (catecholamines).
Además, Spintge refiere que la percepción subjetiva del dolor puede ser modificada cuando paralelamente se esta recibiendo un estimulo musical. Escuchando música, una situación puede ser reconstruida siendo menos amenazante, estresante, y dolorosa. Los estímulos musicales son procesados a través de mecanismos interdependientes que aún no han sido del todo comprendidos. De todas maneras, resulta claro que el agregado de todos los mecanismos involucrados en el procesamiento musical es responsable de todos los efectos observables de la música a nivel psicofisiologico.
En síntesis, Spintge sostiene que es posible influir sobre el comportamiento psicofisiológico de las personas a través de la aplicación terapéutica de la música. El estímulo musical puede afectar el dolor crónico de un paciente de las siguientes maneras:
1) La atención está focalizada en el estímulo estético.
2) Hay distracción de la sensación de dolor.
3) La respuesta de stress queda marcadamente reducida (incluyendo la reducción de la liberación de hormonas de stress en la sangre).
4) La tolerancia al dolor se incrementa en un nivel subcortical y cortical.
5) El tono muscular decrece.
6) La motivación, la conformidad, y el rendimiento psicomotor aumentan, conduciendo a
7) La mejora de la coordinación motora en programas de rehabilitación (Thaut, 1997).
Otros referentes son Dileo y Bradt (1999), quienes refieren que la Musicoterapia ha sido demostrada como una intervención efectiva en una variedad de pacientes médicos y situaciones clínicas mediante métodos receptivos y activos (Dileo, 1997, Dileo-Maranto, 1993, 1996). La Musicoterapia puede funcionar como reducción o eliminación del dolor en alguna o varias formas incluyendo las siguientes: (a) como un distractor del dolor, (b) como un estímulo para el confort y la relajación, (c) como un estímulo condicionado, (d) como proveedor de estimulación sensitiva (de acuerdo con la Teoría de Gate Control), (e) como un estímulo para el humor, (f) como un mecanismo para proveer control y elección, (g) como un medio para la percepción del time-compression, (h) como medio para la auto-expresión, (i) como un método para encuadramiento cognitivo, y (j) como vehículo para la contención social.
Los citados autores refieren que el entrenamiento (entrainment) tiene, entre una gran variedad de abordajes musicoterapéuticos, un gran potencial para trabajar con aspectos multidimensionales del dolor.
La Teoría del Control de Puertas del Dolor (Gate Control Theory of Pain)
En el XII Congreso Mundial de Musicoterapia llevado a cabo en la ciudad de Buenos Aires en Julio del 2008, Sussane B. Hanser, expuso:
“…Ronald Melzak y P.D. Wall (1965) introdujeron la “teoría de control de puertas del dolor” (gate control theory of pain) para explicar la relación entre un estimulo de dolor ascendente y el estimulo inhibitorio descendente desde la corteza. Las señales del dolor desde la fuente de la inflamación (or insult) siguen una ruta neoespinotalámica para el dolor agudo o (Sharp). Para el tipo de dolor punzante, sigue el tracto paleoespinotalámico.
Como su nombre lo indica, las señales del dolor viajan hacia la medula y el (pons), eventualmente llegando al tálamo, la estación transmisora (relay station) que está alojada en el sistema límbico del cerebro. El tálamo y el hipotálamo envían entonces estas señales de dolor a la corteza y a otras partes del cerebro.
A lo largo de su recorrido, las señales de dolor se mueven a través de la columna dorsal o a puertas en donde se encuentran con rutas inhibitorias que descienden desde el cerebro, a través del (dorsal horn) y bajando hacia la (spinal cord). Las puertas se abren o se cierran en la dorsal horn, en tanto los impulsos sean facilitados o inhibidos.
Recientemente, Melzack (2001) introdujo otros factores dentro de esta teoría:
La teoría de la neuromatriz (neuromatrix theory) nos desvía del concepto Cartesiano del dolor entendido como una sensación producida por daño tisular, inflamación, u otras patologías de los tejidos, hacia el concepto del dolor entendido como una experiencia multidimensional influida por múltiples factores. Esta teoría de la neuromatriz reconoce la complejidad de la historia pasada de un sujeto, su cultura, sus aspectos cognitivos, el factor stress, la función inmunológica (immune function), los aspectos emocionales y el input sensitivo.
La percepción del dolor esta determinada por componentes sensorio – discriminativos, afectivos- motivacionales, y evaluativos- cognitivos. Esto se corresponde con el somatosensorio, y los sistemas límbico y talamocortical del cerebro. El sistema nervioso autónomo, la respuesta al stress y la función inmunológica también están implicados en este modelo…”
Según refiere la autora, un creciente número de estudios empíricos han demostrado que muchas técnicas de Musicoterapia han sido efectivas en el tratamiento clínico del dolor.
Métodos
Deborah Benkovitz (2008), musicoterapeuta norteamericana del hospital de niños de Pittsbourg, sostiene que los objetivos terapéuticos de la Musicoterapia en el manejo del dolor son: Reducir la ansiedad, el estrés, incrementar el humor, incrementar la participación del paciente en su propio cuidado, facilitar la expresión del self, distraer/ refocalizar, incrementar el confort y fortalecer (empower) al paciente para que se ayude a si mismo.
Los principales métodos con los que cuenta el Musicoterapeuta para el abordaje del dolor, según refiere la autora, son los siguientes: (a) entrenamiento (entrainment), (b) imagineria (imagery), (c) el canto, (d) relajación dirigida, (e) improvisación (N del A, improvisación terapéutica), (f) escritura de letras de canciones, (g) respiración profunda, (h) Chanting, (i) choises.
Otro método receptivo de Musicoterapia que podría incluirse en el abordaje del dolor es la Musicoterapia Vibroacústica (Zain, 2008a, 2008b).
